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Modulo di Richiesta Iscrizione alla S.I.P.A.P.

Nome* Cognome*
       
Luogo e data di nascita* Codice Fiscale*
       
Indirizzo* Cap*
       
Città* Provincia*
       
Tel. Abitazione* Tel. Ufficio
       
Tel. Cellulare Fax
       
E-mail    
       
Iscritto all'Ordine del* N°*
       
Tipo di Socio*

Socio Ordinario: versamento di £.100.000

Socio Sostenitore: versamento discrezionalmente superiore a £.100.000
       
       
       
Tipo di Versamento*
Versamento in c/c postale n. 88358007 intestato alla SIPAP - Casella postale 10263 - 00144 Roma Eur
 
Versamento in contanti
 
Vaglia postale
 
Assegno bancario o bonifico su c/c n. 410477925 del Banco di Sicilia ag.n.13 di Roma (ABI 01020 - CAB 03213) intestato alla Società Italiana Psicologi Area Professionale (S.I.P.A.P.)
Data Versamento Importo

 

Autorizzo la SIPAP a trattare i miei dati personali al fine di ricevere notizie professionali e informazioni inerenti le iniziative culturali e professionali tramite la News dell'associazione e/o fax/telefono/e-mail.
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*Campi Obbligatori